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Légionellose

Textes de référence

Le ministre du travail
et des affaires sociales

à 

Mesdames et Messieurs les préfets de région
Directions régionales des affaires sanitaires et sociales
(pour information) 

Mesdames et Messieurs les préfets de département
Directions départementales des affaires sanitaires et sociales
(pour mise en oeuvre et diffusion) 


CIRCULAIRE DGS n° 97/311 du 24 avril 1997 relative à la surveillance et à la prévention de la légionellose.

 Date d'application : immédiate

 Résumé : Organisation de la surveillance de la légionellose, intervention lors de la déclaration d'un cas et prévention en l'absence de cas.

 Mots clés : légionellose, surveillance, prévention, établissements de soins, établissements thermaux, déclaration obligatoire

 Textes de référence : Circulaire DGS/SD1D/92 n° 513 du 20 juillet 1992 relative à la qualité des eaux minérales naturelles dans les établissements thermaux.

 Textes abrogés : Circulaire DGS/PGE/1C n° 238 du 28 mars 1989 relative à la listériose et à la légionellose


I - Surveillance :

 La surveillance de la légionellose en France est principalement basée sur le système de déclaration obligatoire qui a pour objectifs de détecter les cas groupés et d'orienter les mesures de prévention. Depuis la mise en place de la déclaration en 1987, le nombre de cas déclarés est resté très faible (autour de 50 par an). Une autre source d'information est constituée par le Centre National de Référence (CNR) des Legionella qui, depuis 1980, reçoit d'un certain nombre de laboratoires des souches pour identification et des sérums pour confirmation du diagnostic (environ 230 cas par an).

 Un groupe de travail, coordonné par la Direction Générale de la Santé (DGS) et le Réseau National de Santé Publique (RNSP), a examiné en 1995 les stratégies de surveillance des maladies infectieuses. L'évaluation de la surveillance de la légionellose en France a été considérée comme une des priorités. Une étude, réalisée par le RNSP et le CNR des Legionella avec la collaboration des laboratoires hospitaliers, a permis d'estimer à environ 530 le nombre total de cas de légionellose diagnostiqués en 1995 en France.

 Cette étude a montré les lacunes actuelles de la déclaration obligatoire pour la légionellose :

1. La sous-déclaration de la légionellose est majeure (90% des cas ne sont pas déclarés).
Cette sous-déclaration ne permet pas d'obtenir des informations fiables sur la situation épidémiologique ni d'identifier correctement les cas groupés.

2. La définition de cas utilisée pour la surveillance nécessite une actualisation afin de prendre en compte les nouvelles méthodes diagnostiques et afin de s'adapter aux définitions internationales.

3. La fiche de déclaration est mal adaptée pour valider les cas déclarés, décrire les principaux facteurs de risque et identifier d'éventuels cas groupés.

Pour remédier à cette situation, plusieurs mesures ont été prises :

Au dispositif national, s'ajoute un réseau européen de surveillance des légionelloses acquises lors des voyages (European Working Group for Legionella Infections, EWGLI). Ce réseau regroupe actuellement 22 pays ; il est coordonné par le centre anglais de surveillance des maladies transmissibles (CDSC). Chaque pays membre de EWGLI signale tout cas de légionellose ayant voyagé pendant les 10 jours précédant le début de sa maladie en précisant les lieux fréquentés. Ces informations sont ensuite systématiquement retransmises aux autres membres du réseau et au ministère de la Santé du/des pays où le cas a séjourné. L'objectif principal de ces signalements est d'identifier les cas groupés pouvant être liés par une source commune d'infection, ceci afin de prendre les mesures de prévention appropriées. La France va participer à ce réseau de façon plus active en 1997.
 

II - Intervention lors de la déclaration d'un cas (prévention secondaire) :

Les grandes lignes de l'investigation des cas groupés et les principes de prévention des légionelloses ont été décrits dans la circulaire du 28 mars 1989. Depuis 1987, au moins une vingtaine de foyers de cas groupés ayant principalement concerné des établissements thermaux, des hôpitaux, des hôtels ou des campings ont été signalés et ont fait l'objet d'investigation. A cette occasion, il est apparu que la circulaire de 1989 nécessitait d'être détaillée et complétée. Elle est donc annulée et remplacée par cette circulaire à laquelle est annexé un nouveau guide d'investigation d'un ou plusieurs cas de légionellose.

Trois grands principes ont dicté la rédaction de ce guide :

1. La survenue d'un cas isolé de légionellose, même s'il ne peut être attribué avec précision à une seule source de contamination, devrait faire l'objet de mesures systématiques de prévention. Il est donc nécessaire pour chaque cas de recenser les expositions potentielles. Les mesures seront adaptées en fonction du contexte :

2. L'enquête environnementale dans les établissements recevant des personnes à risque (hôpitaux et stations thermales) et lors de la survenue cas groupés doit comporter un véritable expertise des systèmes de production d'eau chaude.

3. Les méthodes massives de désinfection ne sont pas suffisantes pour éliminer définitivement la présence de Legionella dans un réseau d'eau chaude (sanitaire ou thermale) ; la désinfection ponctuelle d'un réseau sans mesures structurelles n'aura qu'une action éphémère.
 

III - Prévention en l'absence de cas (prévention primaire)

 Il n'existe pas de réglementation sur les sources habituelles de contamination que sont les réseaux d'eau chaude sanitaire et les tours aéro-réfrigérantes.

En complément de ces mesures environnementales, il peut être nécessaire de limiter les expositions chez des personnes particulièrement à risque, plus sensibles à des expositions faibles. En juillet 1989, une information pour les médecins conseils des Caisses d'assurance maladie d'une part et pour l'ensemble du corps médical par le bulletin national de l'Ordre des médecins d'autre part, a recommandé de contre-indiquer les cures thermales chez les personnes immuno-déprimées (chimiothérapie anticancéreuse, corticothérapie au long cours, affections immunodéprimantes). Cette information a été rediffusée en 1994.
 

IV - Annexes :

V - Diffusion de la circulaire et modalité d'application

 Cette circulaire concerne l'ensemble des partenaires impliqués dans la surveillance de la légionellose, notamment les praticiens des services de médecine interne, pneumologie et des services de réanimation.

Les DDASS sont chargées de la diffuser :

- à tous les établissements de soins publics et privés qui devront la communiquer notamment à tous les médecins cités ci-dessus et aux responsables des CLIN,

- aux établissements thermaux,

- aux cellules inter-régionales d'épidémiologie,

- au Conseil de l'Ordre des médecins.

Par ailleurs, les DDASS, chargées de la surveillance épidémiologique, effectueront les investigations nécessaires et prendront les mesures appropriées en s'appuyant sur le guide d'investigation.

Les CLIN sont chargés de la surveillance des cas nosocomiaux et, si nécessaire, de leur déclaration à la DDASS, de l'investigation de phénomènes épidémiques et de la prévention, en liaison avec l'équipe chargée de l'hygiène hospitalière.

Je vous demande de bien vouloir me tenir informé des éventuels problèmes rencontrés dans l'application de cette circulaire.

Annexes à la circulaire DGS N° 97/311 du 24 avril 1997

(NB : L'utilisation de ces annexes ne concerne que les professions de santé).

ANNEXE 1 : Eléments pour la réalisation d'une enquête technique en cas d'apparition de cas de légionellose
ANNEXE 2 : Mesures de désinfection des circuits d'eau chaude sanitaire
ANNEXE 3 : Bonnes pratiques d'entretien d'un réseau d'eau chaude sanitaire en vue de limiter la multiplication de Legionella
ANNEXE 4 : Mesure de lutte et de prévention au niveau des systèmes de climatisation et des tours aéro-réfrigérantes
ANNEXE 5 : Mesure de lutte et de prévention au niveau des bains à remous ou des bains à jets
ANNEXE 6 : Guide d'investigation d'un ou plusieurs cas de légionellose
ANNEXE 7 : Formulaire de déclaration obligatoire de la légionellose

ANNEXE 1 : Eléments pour la réalisation d'une enquête technique en cas d'apparition de cas de légionellose

 S'il s'agit d'un problème rencontré sur un établissement thermal ou dans un établissement utilisant de l'eau minérale naturelle, la démarche à suivre est précisée dans des textes spécifiques qui prennent en compte le fait que l'eau minérale naturelle ne peut être désinfectée.

L'enquête technique en cas d'apparition de cas de légionellose peut conduire à recueillir :

1. Des éléments généraux sur l'établissement :

2. La description des équipements et de l'organisation générale de l'établissement avec :

3. La gestion des équipements

4. Des indications sur le fonctionnement de l'établissement d'un point de vue sanitaire :

5. Pour les établissements thermaux : description des modalités de surveillance de l'établissement en prenant en compte le contrôle réglementaire et l'autosurveillance en précisant :

ANNEXE 2 : Mesures de désinfection des circuits d'eau chaude sanitaire

MESURES DE LUTTE A COURT TERME

Eléments de robinetterie (pommes de douches, brise-jet de robinet...) :

(1) Un litre d'eau de Javel à 12° chlorométrique contient 38 grammes de chlore. Pour obtenir une solution contenant 50 mg de chlore libre par litre d'eau, il est donc nécessaire de diluer 13 ml d'eau de Javel à 12° Cl dans 10 litres d'eau.

Réservoirs ou ballons de stockage et circuit de distribution :

MESURES DE PREVENTION A LONG TERME

Ces mesures de désinfection ont un effet limité dans le temps, il est donc nécessaire de mettre en place des mesures permanentes :

ANNEXE 3 : Bonnes pratiques d'entretien d'un réseau d'eau chaude sanitaire en vue de limiter la multiplication de Legionella

Des mesures de maintenance des réseaux d'eau chaude sanitaire devraient être appliquées dans tous les bâtiments collectifs (hôtels, campings, salle de sport,..) susceptibles de proposer des douches à leurs clients. Ces mesures sont les suivantes :

1. Les dispositifs de production
Les réservoirs de stockage de l'eau chaude doivent être vidangés et nettoyés au moins une fois par an. Ces opérations mécaniques peuvent être suivies d'une désinfection thermique ou chimique à l'aide de produits agréés. Toutes mesures doivent être prises pour protéger les opérateurs.
Une température de l'eau inférieure à 60°C dans les réservoirs de stockage est un facteur associé à la persistance à la multiplication de Legionella, il est donc important de ne pas réduire cette température. En périphérie, la température de l'eau distribuée doit être de l'ordre de 50°C pour limiter les risques de brûlures des usagers.

2. Les circuits de distribution
Ceux-ci doivent faire l'objet d'une chasse périodique vigoureuse.

3. Les éléments périphériques de distribution :
    - Il doit être prévu le remplacement de tous les joints, filtres de robinet et pommes de douche, voire flexibles de douche dont l'état d'usure le nécessite.
    - Les éléments de robinetterie doivent faire l'objet d'un entretien au minimum tous les 6 mois :
        * dépôts et détartrage dans une solution à pH acide telle que : acide sulfamique, vinaigre blanc,...
        * rinçage puis désinfection par une solution contenant au moins 50 mg de chlore libre par litre d'eau froide pendant au moins 30 minutes(1).

Des mesures plus générales, notamment au niveau de la conception des installations sont décrites dans le document suivant : "Qualité des installations de distribution d'eau destinée à la consommation humaine à l'intérieur des bâtiments". Guide technique n°1bis. Direction générale de la Santé et Centre scientifique et technique du bâtiment. 

(1) Un litre d'eau de Javel à 12° chlorométrique contient 38 grammes de chlore. Pour obtenir une solution contenant 50 mg de chlore libre par litre d'eau, il est donc nécessaire de diluer 13 ml d'eau de Javel à 12° Cl dans 10 litres d'eau.

ANNEXE 4 : Mesure de lutte et de prévention au niveau des systèmes de climatisation et des tours aéro-réfrigérantes

LES TOURS AERO-REFRIGERANTES

Ce sont des équipements extérieurs de refroidissement des circuits chauds. Ils sont utilisés en annexe des installations frigorifiques, en climatisation, en froid industriel ou commercial et en refroidissement d'eau chaude industriel. Dans les dispositifs à circuit ouvert, l'eau à refroidir est pulvérisée sur un support qui favorise les échanges thermiques par évaporation avec de l'air circulant à contre-courant. Le "panache" émis par la tour est constitué de gouttelettes, véhicules des légionelles si le mauvais entretien et/ou la stagnation d'eau en a favorisé la prolifération. Une tour aéro-réfrigérante peut être à l'origine de contamination à l'intérieur de l'établissement qui en est équipé ou à l'intérieur d'autres établissements situés à proximité (par "pollution" des prises d'air ou des ventilations) ou même de lieux de rassemblement de personnes à l'extérieur (arrêt de bus, quai, installations de sports et de loisirs...). Les mesures de lutte comprennent :

LES SYSTEMES DE CLIMATISATION A BATTERIES

L'enquête d'environnement dans les locaux climatisés doit conduire à une expertise de l'ensemble du système de climatisation à la recherche d'endroits où l'eau peut stagner. Une attention particulière est portée :

Les mesures de lutte comprennent :

ANNEXE 5 : Mesure de lutte et de prévention au niveau des bains à remous ou des bains à jets

DEFINITION - CADRE REGLEMENTAIRE

En milieu thermal, l'eau minérale naturelle utilisée pour les soins ne pouvant être traitée, il faut se référer aux textes spécifiques à ces établissements (recommandations de bonnes pratiques sanitaires dans les établissements thermaux, circulaire du 28 juillet 1992). Ailleurs, il y a lieu de rappeler qu'à l'exception des bassins utilisés pour la réadaptation fonctionnelle, d'usage exclusivement médical, la réglementation concernant les piscines et baignades prises en application du code de la santé publique s'applique à tous les bassins utilisés pour le bain ou la natation et ouvert au public (même dans un cadre privé). Les bains à remous ou spa ou jacuzzi rentrent donc dans ce cadre réglementaire même lorsqu'ils constituent l'unique bassin d'un établissement de sport, de loisirs ou de détente.

La réglementation prévoit des dispositions concernant le traitement (notamment la filtration et la désinfection) , la recirculation et le renouvellement de l'eau des bassins. Leur respect doit permettre de maintenir des normes de qualité pour l'eau concernant la présence d'un résiduel de désinfectant et l'absence d'organismes pathogènes (décret n°81-324 du 7 avril 1981).
Ces dispositions techniques sont mal adaptées aux spécificités des bassins à remous (faible volume, faible profondeur, température élevée, agitation de l'eau). Cependant, elles constituent un cadre minimum d'exigences qui peut être amélioré pour assurer une constance dans la désinfection (augmentation de la vitesse de recirculation...).

LES MESURES DE LUTTE A COURT TERME

Lorsque la fréquentation d'un bassin est mise en cause dans la survenue de légionellose, il convient de prescrire la vidange totale de l'ensemble de l'installation (circuits d'eau, bassin avec, pour ce dernier, le nettoyage et la désinfection du fond et des parois) ainsi que le lavage-décolmatage des filtres associé à une désinfection thermique ou chimique (chlore), voire le remplacement de la masse filtrante.

LES MESURES DE PREVENTION A LONG TERME

En fonction du diagnostic fait sur l'installation, des modifications pourront être demandées (amélioration de la filtration et/ou de la recirculation de l'eau).

Recirculation, vidange. Le temps de recirculation de 30 mn applicable réglementairement aux pataugeoires est le maximum acceptable pour les bassins à remous. Selon son volume et son taux de fréquentation, un bassin à remous devrait être vidangé en totalité 2 à 3 fois par semaine (voire tous les jours si nécessaire) et, en tout état de cause, au minimum une fois par semaine. De même il convient de procéder chaque semaine à la désinfection du (ou des) filtre(s).

Désinfection. L'introduction de désinfectant doit se faire en amont de l'arrivée dans le bassin (après filtration et réchauffage de l'eau) et non pas directement dans le bassin. Le désinfectant utilisé doit impérativement faire partie de la liste des produits ayant reçu un avis favorable du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France. Parmi ceux-ci, les produits chlorés semblent préférables compte tenu de la flore bactérienne rencontrée dans ce type de bassin. Toutefois, ils doivent être utilisés à des concentrations suffisantes (teneurs réglementaires) et stables dans le temps. Il convient également que les traitements de filtration et désinfection et donc, la recirculation de l'eau ne soient jamais interrompus même si le bassin n'est pas utilisé.

Contrôles. Il convient que le responsable du bassin procède très fréquemment dans la journée au contrôle de la concentration en désinfectant de l'eau du bassin ainsi qu'à la mesure du pH. Les contrôles bactériologiques obligatoires devraient comporter, outre les recherches réglementaires, la recherche de Pseudomonas aeruginosa, bon indicateur de la dégradation de la qualité bactériologique de l'eau de ce type de bassin.

ANNEXE 6 : Guide d'investigation d'un ou plusieurs cas de légionellose.

Rapporteurs : B. Hubert, A. Infuso, M. Ledrans (Réseau National de Santé Publique)
Groupe de travail : Direction générale de la Santé : I. Capek, J. Carmès, C. Gobet
Laboratoire d'Hygiène de la Ville de Paris : S. Dubrou
Réseau National de Santé Publique : J.C. Desenclos
CNR des Legionella : J. Etienne
Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France : E. Bouvet, J. Lesne
Document approuvé par la Section des Eaux et la Section Prophylaxie des Maladies Transmissibles du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France.

Ce guide pratique a pour objet de faire le point sur les connaissances actuelles (en 1996) sur les légionelloses et de préciser la conduite à tenir autour de chaque cas de légionellose pour améliorer la prévention de cette maladie. Il est destiné aux médecins inspecteurs de santé publique, aux ingénieurs du génie sanitaire et aux comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN).

Sommaire :

Rappel sur la maladie
Surveillance de la légionellose en France
Définitions de cas
Investigation d'un cas isolé de légionellose
Investigation épidémiologique de cas groupés
Enquête environnementale
Comparaisons des souches cliniques et environnementales
Mesures de lutte et de prévention
Surveillance épidémiologique et environnementale
Adresses utiles
Références

   
RAPPEL SUR LA MALADIE

Les légionelloses sont des infections provoquées par des bactéries du genre Legionella (comprenant 39 espèces et plus de 50 sérogroupes).
Legionella est un bacille Gram négatif, cultivable sur milieu spécifique BCYEa.
Legionella pneumophila sérogroupe 1 (Lp1) est le plus fréquemment retrouvé en pathologie humaine (plus de 80%), suivi du sérogroupe 6. D'autres espèces (L. micdadei, L. bozemanii, L. longbeachae, etc..) ont été isolées, principalement chez des personnes immunodéprimées.

Diagnostic clinique
On distingue deux tableaux cliniques distincts : la maladie des légionnaires et la fièvre de Pontiac. Ces deux affections sont initialement caractérisées par une asthénie, une fièvre élevée (40°C), des myalgies et des céphalées.
Maladie des légionnaires : on observe habituellement une toux initiale non productive, puis ramenant une expectoration mucoïde, parfois hémoptoïque. L'examen clinique, pauvre, contraste avec la radiographie pulmonaire qui montre des infiltrats mal limités, hétérogènes, s'étendant progressivement dans les deux champs pulmonaires. Ce tableau clinique n'est pas observé de façon systématique. L'infection peut entraîner une insuffisance respiratoire. La létalité peut atteindre 40% chez les malades hospitalisés, et plus chez les immunodéprimés.
Fièvre de Pontiac : elle a une allure de syndrome grippal, ne s'accompagne pas de pneumonie et ne met pas le pronostic vital en jeu. La guérison est habituellement spontanée en 2 à 5 jours. En raison du caractère bénin de la fièvre de Pontiac et la rareté de son diagnostic, dans la suite de ce document, le terme "légionellose" correspondra à la maladie des légionnaires.

Diagnostic biologique

Dans la mesure où les résultats des diagnostics de laboratoire sont un élément essentiel de la définition d'un cas de légionellose pour la surveillance, il est important de connaître les différentes méthodes et leur valeur diagnostique (tabl. 1) :
- recherche de Legionella par culture de sécrétions bronchiques sur milieu spécifique BCYEa. C'est l'examen de référence qui devrait être réalisé de façon systématique. Le résultat est disponible en 3 jours. L'hémoculture, si elle est sub-cultivée sur milieu BCYE, peut identifier des Legionella dans 10 à 30% des cas.
- immunofluorescence directe (spécifique de L. pneumophila 1) dans les sécrétions bronchiques (lavage broncho-alvéolaire, brossage) ou sur parenchyme pulmonaire après biopsie.
- détection d'antigènes solubles de L. pneumophila dans les urines (par une méthode RIA ou EIA actuellement spécifiques pour le sérogroupe 1). Cette méthode rapide (réalisation en moins de 24 heures) permet un diagnostic précoce dès le début des signes et tardif (jusqu'à 2 mois) même après un traitement antibiotique adapté. Elle a une meilleure sensibilité que l'IFD et la sérologie et surtout une bonne spécificité. Elle ne devrait pas se substituer à la culture mais représente une bonne alternative à la sérologie en améliorant les valeurs prédictives des résultats et en réduisant les délais de confirmation.
- sérologie : augmentation significative (x4) des titres d'anticorps mesurés par immunofluorescence indirecte dans deux sérums (2 à 5 ml sur tube sec) prélevés, le premier dès les premiers jours de la maladie, le second après 3 à 6 semaines d'évolution. Seule la sérologie de Lp1 est reconnue au niveau international. La spécificité d'un titre élevé isolé est médiocre, entraînant en pratique courante une très mauvaise valeur prédictive positive qui ne s'améliore que lorsque l'incidence augmente (situations épidémiques).
- détection par amplification génomique (PCR) : cette méthode de détection rapide est encore au stade de développement et n'est pas actuellement utilisée en routine.

Tableau 1 : Sensibilité et spécificité des méthodes diagnostiques de la légionellose (d'après Edelstein 1993)

Méthodes

Sensibilité
(%)

Spécificité
(%)

Culture (sur milieu BCYEa)

Secrétions bronchiques ou lavage broncho-alvéolaire
biopsie pulmonaire
Sang

 

80-90
90-99
10-30

 

100
100
100

Détection d'antigène de Lp1 dans les urines
Immunofluorescence directe (Lp1)

Biopsie pulmonaire
Sécrétions bronchiques ou lavage broncho-alvéolaire

80-90

80-90
25-75

99


99
95-99

Sérologie

Augmentation du titre
Titre unique élevé

 

75
inconnue

 

95-99
50-70

Fréquence
- La proportion des légionelloses parmi les pneumopathies communautaires varie de 0,5 à 5%.
- La prévalence des anticorps contre L. pneumophila sérogroupe 1 (titre > 256) varie de 1 à 16% dans la population adulte en bonne santé, selon les estimations réalisées.
- Le nombre de cas diagnostiqués en France en 1995 a été évalué à 530 cas, soit une incidence de 0,9/100 000. Le nombre réel de cas de légionellose est estimé à 2 000 à 3 000 cas annuels.
- Le taux d'attaque (nombre de malades / nombre de personnes exposées) est plus faible dans les épidémies de maladie des légionnaires (0,1 à 5%) que de fièvre de Pontiac (95%).

Réservoir
Le réservoir est principalement hydrique (bactérie trouvée à l'état naturel dans les lacs, rivières...). Legionella peut avoir un développement intracellulaire chez les protozoaires, et peut être véhiculée par des kystes d'amibes libres. Les sources de contamination incriminées dans les épidémies sont le plus souvent des installations provoquant une multiplication de Legionella dans l'eau (température optimale : 37°C) et une aérosolisation :
- circuits de distribution d'eau chaude sanitaire alimentant des douches.
- systèmes de climatisation et tours aéro-réfrigérantes.
- bassins utilisés pour la détente, la balnéothérapie ou le thermalisme dans lesquels l'eau est chaude (> 30°) et agitée (bains à remous, bains à jet,...).
- équipements médicaux pour traitements respiratoires par aérosols.
- eaux thermales.
- fontaines décoratives.
Parmi toutes ces sources, les circuits d'eau chaude sanitaire représentent la cause la plus fréquente d'infection.

Transmission
- Transmission aérienne par inhalation d'eau contaminée diffusée en aérosol (douches, vapeur,...).
- Pas de transmission interhumaine rapportée.
- D'autres modes de transmission sont possibles (ingestion) mais n'ont pas été prouvés.

Incubation
La durée d'incubation varie selon la forme clinique de la maladie :
- maladie des légionnaires : 2 à 10 jours (habituellement 5 à 6 jours).
- fièvre de Pontiac : 5 heures à 3 jours (habituellement 24 à 48 heures).

Facteurs de risque individuels
Les facteurs de risque de développer une légionellose sont les suivants :
- Age croissant.
- Sexe masculin (sexe-ratio M/F = 2,5).
- Tabagisme, alcoolisme.
- Immuno-dépression, cancer, diabète, corticothérapie.
- Affections respiratoires chroniques.

SURVEILLANCE DE LA LEGIONELLOSE EN FRANCE

La surveillance de la légionellose en France repose sur plusieurs systèmes complémentaires représentés sur le schéma suivant :

 

Déclaration obligatoire (DO)

La déclaration obligatoire, instituée en 1987, a pour objectif de suivre l'évolution de l'incidence, de détecter les cas groupés et d'orienter les mesures de prévention. La déclaration se fait aux médecins inspecteurs de Santé Publique des DDASS. Depuis le début de l'année 1996, ce système est coordonné au niveau national par le Réseau National de Santé Publique. La performance de ce système est très médiocre, tant au niveau du taux de déclaration (estimé à 10% en 1995) que de la qualité des informations recueillies. Des mesures d'amélioration de ce système ont été prises en 1997 (nouvelle définition de cas, nouvelle fiche de déclaration, amélioration du signalement des cas, diversification des sources d'information).

Le CNR des Legionella nommé par le ministre chargé de la Santé, a des missions d'expertise biologique, d'entretien d'une collection bactérienne et d'une sérothèque, de fourniture d'antigènes de référence et de contribution à la surveillance épidémiologique. A ce titre, il reçoit des souches et des sérums accompagnés d'informations sur les cas ayant eu un diagnostic de laboratoire. Le CNR assure également une expertise pour les souches isolées dans l'environnement. Ainsi, dans le cadre d'investigation de cas groupés, le CNR peut comparer, par des méthodes de typage moléculaire, les souches isolées chez les malades et dans l'environnement.

Ces comités sont chargés dans chaque établissement hospitalier de la surveillance et la prévention des infections nosocomiales. Lors de l'investigation de phénomènes épidémiques, les CLIN peuvent demander l'aide méthodologique des centres de coordination interrégionaux (CCLIN).

A ces systèmes, s'ajoute un réseau européen de surveillance des légionelloses acquises lors des voyages (European Working Group for Legionella Infections, EWGLI). La France participe à ce réseau et, à ce titre, fournit et reçoit des informations sur les cas de légionellose acquise lors de voyages en France ou à l'étranger.

   
DEFINITIONS DE CAS

Signes cliniques et/ou radiologiques de pneumopathie accompagnés de l'un des signes biologiques suivants:

Cas confirmé
- identification de Legionella par culture ou par immunofluorescence directe dans un prélèvement clinique ;
- présence d'antigènes solubles de Legionella dans les urines ;
- augmentation des titres d'anticorps de 4 fois (soit 2 dilutions) avec un deuxième titre minimum de 128.
Cas possible
Titre unique élevé > 256, quelle que soit l'espèce.

Cas groupés : au moins 2 cas, survenus dans un intervalle de temps inférieur à 6 mois, chez des personnes ayant fréquenté un même lieu. Au moins un de ces cas doit être confirmé.
Si l'intervalle de temps entre les cas est supérieur à 6 mois, on parlera de cas liés qui ont une importance épidémiologique moindre que les cas groupés.

- L'origine nosocomiale peut être considérée comme certaine si le malade a séjourné dans un établissement pendant les 10 jours précédant le début des signes cliniques.
- L'origine nosocomiale peut être considérée comme probable si le malade a séjourné dans un établissement pendant au moins 1 jour dans les 10 jours précédant le début des signes cliniques.

   
INVESTIGATION D'UN CAS ISOLE DE LEGIONELLOSE

Les objectifs de cette investigation sont de confirmer le diagnostic, d'identifier les lieux fréquentés par le malade qui constituent une source potentielle d'infection (lieux "à risque"), de rechercher d'autres cas dans l'entourage et de prendre des mesures systématiques de prévention (figure 1). En dehors du cas particulier des légionelloses d'origine nosocomiale ou survenus lors d'une cure thermale, l'enquête autour d'un cas isolé ne devrait pas donner lieu à des prélèvements environnementaux systématiques, en raison du médiocre rapport coût-efficacité de cette démarche.

Figure 1 : Démarche d'investigation d'un cas isolé de légionellose



 

Confirmation du diagnostic

La première étape doit vérifier la confirmation du diagnostic de légionellose (cf. définition §"cas de légionellose"). Pour les cas considérés comme possibles (c.a.d. n'ayant pas une augmentation significative des anticorps), il est nécessaire de s'assurer que l'intervalle entre les deux prélèvements sanguins est au moins égal à 3 semaines (optimum : 6 semaines). Si cet intervalle est plus court, il est souhaitable d'obtenir une nouvelle sérologie pour augmenter les chances de mettre en évidence une séroconversion. Pour des cas récents, une confirmation rapide peut être obtenue par la recherche d'antigène urinaire.

Il est nécessaire d'obtenir une description précise des lieux et dates de séjour du malade pendant les 10 jours précédant le début des signes cliniques. Cette étape doit permettre de déterminer si la légionellose est d'origine nosocomiale ou communautaire (cf. définitions de cas § "légionellose nosocomiale" plus haut). Dans ce dernier cas, il est important de rechercher la fréquentation de lieux "à risque" (autre établissement de soins, station thermale, hôtel, piscine, bains à remous,...) et la notion d'un voyage récent en France ou à l'étranger.

Les légionelloses d'origine nosocomiale doivent faire l'objet d'une enquête par le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN), si besoin en liaison avec le centre coordinateur régional (CCLIN). Comme précédemment, on recherchera d'autres cas de légionellose confirmés ou possibles. Même si le cas est isolé, une étude environnementale est indispensable :
- Rechercher une exposition à des soins "à risque" (humidificateurs d'oxygénothérapie, aérosols,...).
- Vérifier la maintenance des réseaux d'eau chaude sanitaire et des éventuelles tours aéro-réfrigérantes avec l'ingénieur hospitalier.
- Surveiller la contamination microbiologique du circuit d'eau chaude sanitaire desservant le service concerné.
- Comparer les souches isolées chez le malade et dans l'environnement (avec des techniques de typage disponibles au CNR).

Un rapport de l'enquête devra être adressé à la DDASS pour compléter les données de déclaration obligatoire.

Recherche d'autres cas de légionellose confirmés ou possibles parmi les personnes ayant fréquenté le même lieu au sein des collectivités identifiées plus haut. En fonction de l'exposition "à risque", et donc de la collectivité concernée, cette recherche sera plus ou moins facile. L'identification d'autres cas entraîne une investigation plus approfondie (cf. § "Investigation épidémiologique de cas groupés").
La survenue d'un cas isolé de légionellose, même s'il ne peut être attribué avec précision à une source de contamination, devrait faire l'objet de recommandations systématiques de prévention. Il est donc nécessaire pour chaque cas de recenser les expositions potentielles. En fonction du contexte, la réponse sera adaptée :
- cure thermale : l'enquête environnementale doit être systématique avec un renforcement du contrôle analytique des eaux thermales de la station fréquentée. Il est également nécessaire de s'assurer que la source d'infection n'est pas extérieure à l'établissement (hôtel par exemple).
- milieu de travail : vérification de la maintenance des éventuelles tours aéro-réfrigérantes et des systèmes de climatisation. Enquête sur l'utilisation du réseau d'eau chaude sanitaire (douches) et vérification de la maintenance des installations.
- hôtels, campings : cf. § ("cas particulier des légionelloses acquises lors des voyages")

Les cas survenus à la suite de voyage représentaient environ 10% des cas français déclarés entre 1987 et 1995. Le signalement par EWGLI des cas survenus chez des étrangers à la suite d'un séjour en France augmente la fréquence de cette situation.
Il est fréquent de constater que les cas ont fréquenté plusieurs hôtels au cours de leur voyage, ce qui multiplie les sources potentielles d'infection ; il est donc important de se limiter aux établissements fréquentés dans les 2 à 10 jours précédant le début des signes cliniques. Dans ces établissements, on veillera à l'application des "bonnes pratiques d'entretien d'un réseau d'eau chaude sanitaire" (annexe III) et à la vérification de la maintenance des éventuels tours aéro-réfrigérantes, bains à remous, fontaines décoratives. Il n'est pas souhaitable de rechercher des Legionella dans l'environnement.

   
INVESTIGATION EPIDEMIOLOGIQUE DE CAS GROUPES

Cette investigation est la suite logique de l'étape précédente lorsque deux ou plusieurs cas ont été identifiés. Son objectif est d'identifier une source commune d'infection pour adapter les mesures de prévention. L'étude épidémiologique des cas groupés de légionellose est habituellement assez complexe pour plusieurs raisons : cas relativement peu nombreux et fréquemment espacés dans le temps, confirmation du diagnostic souvent incomplète, multiplicité des expositions, difficultés à mesurer l'intensité et la durée de ces expositions.

définir et identifier les cas : il est préférable de se limiter aux cas confirmés ou possibles. Lorsque l'épidémie est récente, les cas possibles (c.a.d. ayant uniquement un titre élevé isolé) devraient faire l'objet d'une recherche d'antigène urinaire.
Dans certaines circonstances, l'identification de cas de légionellose peut être associée à une augmentation de cas de pneumopathie. En milieu communautaire, une augmentation significative peut être définie par une incidence supérieure à 2/1000 personnes sur une période de 6 mois ; en milieu hospitalier, par une proportion des pneumopathies nosocomiales supérieure à 1% des admissions. Dans ce cas, il est nécessaire de :
 - Eliminer une autre étiologie (grippe par exemple).
 - Réaliser une recherche d'antigène soluble urinaire chez les cas récents (moins de 2 mois)
 - Identifier les personnes ayant eu un prélèvement de sérum (quel qu'en soit le motif) à la phase aiguë de la maladie.

rechercher des dénominateurs de population dans la collectivité afin de pouvoir calculer des taux d'incidence, en particulier par âge et par sexe.
représenter graphiquement les distributions des cas dans le temps et dans l'espace (cf. figures)

formuler des hypothèses : afin d'examiner ce que les malades peuvent avoir en commun, toutes leurs activités pendant les 10 jours précédant leur maladie doivent être relevées méticuleusement (type de soins si cure thermale, n° de chambre dans les hôtels,...). Ces hypothèses sur les sources d'infection peuvent être très difficiles à formuler, notamment lors de contamination en plein air par des tours aéro-réfrigérantes.

 

Représentation spatiale de cas
(plan du service hospitalier)

 

Il ne suffit pas d'observer fréquemment un facteur d'exposition chez les malades, encore faut-il qu'il soit moins fréquemment observé chez les personnes non infectées pour pouvoir mettre ce facteur en cause. On est donc amené à comparer les cas à des témoins. Cette étape peut nécessiter une aide méthodologique disponible, en fonction du contexte, dans les structures suivantes : CCLIN, Cellules inter-régionales d'épidémiologie (CIRE), RNSP.
sélection de témoins : les témoins doivent avoir eu la possibilité d'être exposés à la source de contamination et ne doivent pas avoir eu de signes cliniques de pneumopathie.
hypothèses testées - questionnaire : le questionnaire est identique pour les malades et les témoins ; il doit détailler toute les hypothèses formulées et être suffisamment précis sur les dates et durées d'exposition.
la comparaison des expositions entre les cas et les témoins fait appel au calcul d'odds ratios et à des tests statistiques. La puissance de ces tests risque d'être très limitée lorsque le nombre de cas est faible.

  
ENQUETE ENVIRONNEMENTALE

Elle doit comprendre une visite approfondie de l'établissement au cours de laquelle des recherches de Legionella peuvent être réalisées. Un canevas complet pour la réalisation d'une telle enquête est présenté en annexe I et peut être adapté suivant la taille de l'établissement.

Les éléments minimum à recueillir pour procéder à un diagnostic du contexte environnemental sont les suivants :
Description de l'établissement et de son voisinage
Description du réseau d'eau chaude sanitaire
    - plan des réseaux
    - type de production : instantanée ou à accumulation
    - traitement associé : adoucissement, filtration, filmogène..
    - circuit de distribution : bouclage, ....
    - qualité des matériaux
    - relevé de la température de l'eau dans les ballons et aux points d'usage
Réseau d'eau froide : vérifier que l'eau ne se réchauffe pas lors du passage des canalisations dans les locaux surchauffés
Description des installations de conditionnement d'air
    - Emplacement des prises d'air neuf (rechercher la proximité de source de contamination)
    - Centrale de traitement d'air
Systèmes d'humidification : à ruissellement d'eau, à pulvérisation par ultrasons, à vapeur
Batteries froides : vérifier l'absence d'eau stagnante et le bon fonctionnement des siphons
    - Conduites d'air : repérer les risques de condensation
Tours aéroréfrigérantes du bâtiment et du voisinage
Dispositif par évaporation à circuit ouvert : implantation
Divers
    - Bains remous
    - Fontaines réfrigérantes et machines à glace
    - Equipements médicaux : noter l'origine de l'approvisionnement en eau
    - Dispositif d'humidification
    - Fontaine décorative

Ceci permet de procéder à un diagnostic du contexte environnemental et à une analyse des points critiques (points sensibles pouvant constituer un risque de multiplication ou de diffusion de Legionella). Dans le cas particulier du thermalisme, les recommandations de bonnes pratiques sanitaires dans les établissements thermaux peuvent servir de référence.

Les lieux de prélèvement à privilégier sont les suivants :
    - Réseau d'eau chaude sanitaire
points de puisage d'eau chaude sanitaire
partie basse des ballons de stockage
    - Réseau d'eau froide : si la température est anormalement élevée > 25°C
    - Installations de conditionnement d'air
  condensats de batteries froides
fluides d'humidification
eau des siphons
    - Tours aéro-réfrigérantes : eau de ruissellement

L'enquête environnementale devra toujours faire l'objet d'un rapport écrit indiquant les principaux résultats de l'enquête et les mesures envisagées de réduction du risque (fermeture, restrictions d'activités ou d'usage d'eau, mise hors service de locaux ou d'équipements, nettoyage, désinfection, protocoles d'entretien et de surveillance). Compte tenu des délais d'analyse pour la recherche des Legionella, il sera souvent préférable de ne pas attendre les résultats d'analyse pour formuler les premières recommandations de lutte et de prévention si les éléments fournis par les enquêtes épidémiologique et environnementale suffisent pour les définir.

   
COMPARAISONS DE SOUCHES CLINIQUES ET ENVIRONNEMENTALES

La comparaison des souches isolées chez les malades avec des souches isolées dans l'environnement par des techniques de typage moléculaire peut servir à confirmer la source de contamination. Cependant, prise isolément sans argument épidémiologique, l'identité des souches n'est pas suffisante pour établir une relation causale.

   
MESURES DE LUTTE ET DE PREVENTION

Les mesures immédiates sont des mesures de désinfection massive visant à faire disparaître la contamination du milieu par Legionella. Cependant, ces mesures ponctuelles ne sont pas suffisantes car elles ne permettent qu'une éradication provisoire suivie d'une rapide recolonisation. Elles doivent donc être complétées par des mesures de prévention au long cours permettant une réduction durable de la flore.

La désinfection des réseaux de distribution d'eau nécessite tout d'abord, une expertise de l'état des canalisations et de la structure du réseau afin de déterminer sa tolérance aux opérations de désinfection. Les mesures de désinfection sont décrites dans l'annexe II.

Les mesures de lutte et de prévention dépendent du type de système mis en cause à l'occasion de l'enquête environnementale. Les premières mesures de lutte consistent essentiellement en une vidange des circuits ou zones de récupération des condensats, au nettoyage et à la désinfection des installations. L'annexe IV décrit plus précisément les mesures qui peuvent être préconisées suivant le type d'équipement.

Les mesures de lutte et de prévention dépendent du type de bassin en cause dans la contamination. L'annexe V décrit plus précisément les mesures qui peuvent être préconisées.

- Utilisation de matériel à usage unique ou à défaut, nettoyage, désinfection, puis stérilisation entre chaque utilisation.
- Dans les équipements de traitement respiratoires, utilisation uniquement d'eau stérile à la fois pour le rinçage et pour le remplissage.
- Proscrire les remises à niveau de liquide dans les réservoirs de nébuliseurs. Surveillance épidémiologique et environnementale.

   
SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE ET ENVIRONNEMENTALE

Elle comprend une information coordonnée des responsables, des utilisateurs (comités d'hygiène et de sécurité) et du corps médical. Les médecins devront être sensibilisés aux examens à pratiquer devant une pneumopathie.

La preuve de la résolution du problème n'est généralement apportée que si le contrôle analytique montre que les résultats sont satisfaisants et qu'une solution technique permanente et reconnue comme appropriée est apportée. Dans le cas contraire, le maintien d'une surveillance renforcée sera nécessaire. En ce qui concerne les établissements thermaux, on pourra se reporter aux recommandations de bonnes pratiques sanitaires. Pour les autres collectivités, un programme de surveillance est mis en place par l'autorité sanitaire (DDASS, SCHS) en fonction des caractéristiques et des points critiques de l'établissement. Par exemple, dans le cas d'un fonctionnement saisonnier, un contrôle sanitaire incluant des analyses peut être programmé au moment de l'ouverture (après les opérations d'entretien et de remise en état).

   
ADRESSES UTILES

Direction Générale de la Santé, bureau VS2 et VS4
        1, place Fontenoy 75350 PARIS 07 SP
        Téléphone : 01 40 56 40 35 Télécopie : 01 40 56 50 56
        e-mail : lepoutre@b3e.jussieu.fr

Réseau National de Santé Publique
        14, rue du Val d'Osne 94415 SAINT MAURICE Cedex
        Téléphone : 01 43 96 66 20 Télécopie : 01 43 96 65 02
        e-mail : umi@b3e.jussieu.fr

Centre National de Référence des Legionella
        Pr. J. Etienne
        Laboratoire Central de Microbiologie
        Hôpital Edouard Herriot
        Place d'Arsonval
        69437 LYON Cedex 03
        Téléphone : 04 72 11 07 62 Télécopie : 04 72 11 07 64
        e-mail : hehbac@laennec.univ-lyon1.fr

La liste des laboratoires agréés par le ministère de la Santé, au titre du contrôle des eaux minérales naturelles, est disponible au bureau VS4 de la Direction Générale de la Santé.

   
REFERENCES

Diagnostic - Epidémiologie

1. Benenson AS. Control of communicable diseases manual. APHA Eds, Washington DC1995.
2. Edelstein PH. Legionnaires' disease. Clin. Infect. Dis. 1993;16:741-9.
3. Plouffe JF, File TM, Breiman RF et al. Reevaluation of the definition of Legionnaires' disease : use of the urinary antigen assay. Clin. Infect. Dis. 1995;20:1286-91.
4. Réseau National de Santé Publique et CNR des Legionella. Légionelloses en France en 1995 : diagnostic microbiologique et surveillance épidémiologique. RNSP, Saint Maurice, France, Décembre 1996.

Investigation - Prévention

1. Saunders CJ, Joseph CA, Watson JM. Investigating a single case of legionnaires' disease : guidance for consultant in communicable disease control. CDR 1994;4:R112-4.
2. OMS. Epidemiology, prevention and control of legionellosis : memorandum from a WHO meeting. Bull. OMS 1990;68:155-64.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. MMWR 1997;46(No. RR-1).
4. Direction Générale de la Santé. Recommandations de bonnes pratiques sanitaires dans les établissements thermaux. Eds ADHEB. 1995 (ISBN 2-906318-26-4).

   
ANNEXE 7 : Formulaire de déclaration obligatoire de la légionellose